Un élément de soins est une préoccupation liée à la santé du patient, prise en charge par le prestataire de soins. Il peut être pertinent (relevant, important, significatif) ou non.

NATURE: Types d'éléments de soins (ES)

• Problème de santé médical : c'est une pathologie médicale en cours
• Problème de santé chirurgical : c'est une pathologie chirurgicale en cours
• Antécédent médical : c'est une pathologie médicale inactive, passée
• Antécédent chirurgical : c'est une pathologie chirurgicale inactive, passée
• Antécédent familial : problème de santé d'un membre de la famille qui pourrait influencer la santé de votre patient
• Allergie (médicamenteuse : une allergie au pollen est un problème de santé)
  c'est un problème de santé potentiel en cas d'administration d'un médicament précis
• Intolérance
• Facteur de risque médical
• Facteur de risque social

DATES DE DÉBUT ET DE FIN

Les dates peuvent être encodées en entier ou en mois ou en année.

S’il s’agit d’un élément de soins sans gravité et qui devrait être vite terminé, vous pouvez encoder une date de fin à l’avance dans une semaine ; le jour correspondant, il ira se placer dans les archives.

STATUT : actif pertinent, actif non pertinent, antécédent, archivé

Un élément de soins actif est une préoccupation encore existante, dont les prestataires de soins doivent encore s’occuper. Si le problème est sous contrôle (par exemple, une hypertension stable sous traitement), l’élément de soins est toujours actif puisqu’il nécessite un traitement et une surveillance.

On considère qu’un élément de soins est terminé quand on a fini de s’occuper de ce problème, qu’il est devenu inactif.

Il est pertinent si vous lui attachez de l’importance, par exemple pour éviter une erreur de diagnostic, parce qu’il nécessite un traitement chronique, des procédures de suivi ou de prévention. Un bon moyen de déterminer si un ES est pertinent est de se demander si un spécialiste devrait être au courant de cet ES pour la prise en charge du patient.

Si un ES est pertinent et inactif, il s’agit alors d’un antécédent.

S'il est non pertinent et inactif, il s'agit d'une archive (rhume,...)

Les "diagnostics non pertinents" correspondent à des  ES encodés dans un contact, sans date ni autres détails; dans ce cas, vous ne pouvez pas y lier de contacts et la seule information de l'ES est la date d'encodage dans le contact, considérée comme la date de début. L'absence de date de fin peut poser problème pour des statistiques ou pour filtrer les patients sur un problème actif.

TRAJET DE SOINS

 Le trajet de soins doit être coché quand il est actif.

Pour y ajouter des détails, voir Créer un trajet de soins

ES CARACTÉRISÉ COMME

Vous pouvez cocher ici des informations supplémentaires, en fonction desquelles l’ES s’affichera comme facteur de risque, allergie (non médicamenteuse) ou intolérance.

Si l’allergie est médicamenteuse, il faut l’indiquer dans Nature : voir ci-dessus ; cela permet d’activer l’alerte sur le médicament allergène.

CERTITUDE

Le degré de certitude peut être indiqué. Ne cochez « prouvé » que si le diagnostic est confirmé par des tests. Si vous cochez « exclu », les mots « PAS DE » s’afficheront devant le libellé de l’ES.

SÉVÉRITÉ

La sévérité permet de mieux caractériser un ES, dans le futur des filtres pourraient être mis pour repérer les patients souffrant de certains ES sévères (l’asthme par exemple, comme facteur de risque du Covid), et pourrait apporter des éléments statistiques intéressants. Les intitulés vont être modifiés prochainement pour mieux correspondre aux standards internationaux, mais les 5 options seront conservées.

Pour l'exemple du Covid:

[1] https://www.who.int/publications/i/item/clinical-management-of-covid-19

TEMPORALITÉ

Vous pouvez indiquer :

• aigu pour une durée d'ES de moins d'un mois,
• subaigu pour une durée d'ES de 1 à 6 mois,
• chronique pour une durée d'ES de plus de 6 mois
• en rémission en fonction de la situation.

Voir la vidéo : ici